Da inviare a mezzo fax alla Segreteria Organizzativa:

Sig.ra Marica Fax 080/5576047.
Per informazioni: Cell. 3318593239 E-mail: Indirizzo e-mail protetto dal bots spam , deve abilitare Javascript per vederlo

E-mail dell’ Associazione:      Indirizzo e-mail protetto dal bots spam , deve abilitare Javascript per vederlo  

a) Il sottoscritto chiede di iscriversi al corso triennale di omeopatia 2010-2012
  (1° anno 2010 di formazione base )

b) Il sottoscritto chiede di iscriversi al 2° anno del corso 2009-2011( di perfezionamento)

COGNOME E NOME __________________________________________________

DATA-LUOGO DI NASCITA ____________________________________________

RESIDENZA ________________________________________________________

CAP ________ CITTA’ ___________ PROV ___ TEL./CELL ___________________

FAX ___________________E-MAIL _____________________________________

LAUREANDO IN ___________________LAUREA IN _________________________

CONSEGUITA IL_______________C/O UNIVERSITA’ DI______________________

ANNO DI ISCRIZIONE ORDINE__________________________________________

SOCIO OMEOMEFAR 2009: (barrare la scelta corretta)   SI   NO

SOCIO AGIFAR 2009: (barrare la scelta corretta)   SI   NO

 SOCIO FARPAS O CEDIFARME 2009                                        SI    NO

ALLEGATO: Fotocopia del versamento sul c/c postale n. 14303705.

N.B. Non saranno accettate schede di iscrizione non accompagnate da fotocopia del versamento di c/c 14303705

Data______________

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Firma per accettazione norme iscrizione e partecipazione

Il sottoscritto, vista la legge 675/96 e, in particolare, gli art 10 e 11 riguardanti la finalità di trattamento dei dati personali, l’ambito di diffusione dei dati e la necessità del consenso dell’interessato autorizza la pubblicazione e la divulgazione dei dati personali.

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Firma per accettazione