Il Sottoscritto dott.

nato a

prov.

il

residente in

prov.

via

n.

Tel.

Cell.

E-mail

Laureato in

il

presso l'Università di

Specializzato in

Iscritto all'ordine dei

prov.

n.

del

Regolarmente abilitato all'esercizio della professione di

svolta nel comune di

prov.

via

n.

Tel.

CHIEDE L'AMMISSIONE ALLA OMEOMEFAR IN QUALITA' DI SOCIO ORDINARIO

Curriclum Vitae

Dichiara di condividere le finalità che la Associazione Omeomefar si propone e l'impegno ad approvarne ed osservarne lo statuto.

La compilazione e l'invio del modulo comporta l'autorizzazione al trattamento dei dati personali immessi secondo la disciplina e con le garanzie di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196. Con l'invio dei dati viene implicitamente autorizzato il trattamento degli stessi. Per trattamento di dati personali si intende la loro raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modifica, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, diffusione, cancellazione e distribuzione ovvero la combinazione di due o più di tali operazioni. Preso atto dell’informativa di cui sopra, ed ai sensi degli articoli 23, 24, 26 e 27 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n°196:

Autorizzo l'Associazione OMEOMEFAR al trattamento dei miei dati.

Per diventare socio ordinario dell'Associazione OMEOMEFAR, è necessario compilare correttamente il seguente form di iscrizione. La tua richiesta sarà quindi esaminata dal Consiglio Direttivo. Ad approvazione avvenuta, ti sarà inviata una e-mail di conferma con le istruzioni per ufficializzare l'iscrizione e gli estremi per il versamento di € 52,00 come quota di iscrizione annuale. Affinchè la procedura vada a buon fine, è necessario inserire un indirizzo e-mail valido. Grazie per la collaborazione.

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